Plaats, datum en tijdstip van het voorval waarop de klacht betrekking heeft:
Toestemming:
Hierbij verleent de cliënt toestemming om alle benodigde informatie in te zien om de klacht naar behoren te kunnen behandelen. De indiener van de klacht is geïnformeerd over het feit dat een kopie van de klacht ter informatie aan de directeur wordt gestuurd.